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黄先生是一位退休的中学教师,为人严谨,对待自己的血糖更是细致入微。

糖尿病10余年,每次就诊都带着平时监测血糖记录数值的小本子,昨天看完病又掏出小本子,认真地说:

“大夫,您看我这空腹血糖是不是有点高啊,确定不加点药吗?

正常血糖范围不是3.9-6.1mmol/L吗?!”

“老先生,您的

空腹血糖总体上都在7mmol/L

左右波动,对您这个年纪来说就是控制的不错的了,您说的范围呀已经不是最新的标准了!”医生这样回答。

人的空腹血糖多少合适,那得看这个人是健康人还是糖尿病患者,需求是什么。

医学的发展日新月异,糖尿病诊疗指南每三至五年就更新一版

新的血糖标准已出,对照看看,或许你的血糖很正常。

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一、正常血糖范围及不同人群对血糖的需求

1.正常空腹血糖

世界卫生组织WHO公布的正常空腹血糖范围是3.9-6.1mmmo/L,空腹血糖指的是连续8小时禁食的情况下抽取的静脉血浆中葡萄糖的数值。

很多人认为3.9-6.1mmmo/L是正常的血糖范围,那么是不是每个人都应该将血糖控制在这个范围之内呢?答案当然是否定的。

健康人的空腹血糖尚且因为饮食、运动、情绪等因素波动于一个范围,对于胰岛功能不全的糖尿病患者来说血糖波动范围就更大了

故此,今年发布的糖尿病诊疗指南给出了最新的标准。

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2.糖尿病患者血糖控制新标准

如果要求所有糖尿病患者也严格将血糖控制在3.9-6.1mmmo/L是不现实的,因为健康人血糖低于2.2mmol/L称之为低血糖,而糖尿病患者血糖小于3.9mmmo/L就叫低血糖了,这个3.9mmmo/L却是正常血糖的下限。

不可能要求所有人的空腹血糖都控制在3.9-6.1mmmo/L之间,对于糖尿病患者,指南建议严格的空腹血糖控制目标是4.4-7.0mmmo/L。

这是循证医学的结果,这个范围能够使糖尿病患者获得最大的受益,以及最小的低血糖风险。但是并不是所有糖尿病患者都是这个严格控制的目标。

因为需求不同,青少年的需求是茁壮成长,老年人的需求是安度晚年。

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3.糖尿病患者的分层控糖目标

1)青少年

必须严格并尽可能接近正常地去控制血糖,他们未来百年才不会早早的出现糖尿病的急慢性并发症。一次严重的急性酮症酸中毒或昏迷对脑细胞及各脏器都是有损害的,慢性并发症中的无论是肾坏了还是眼睛不好了都会严重影响生活质量。对于青少年、青壮年这些年龄比较轻、病程比较短、预期寿命比较长,而且没有并发症和心脑血管病等合并症的人群,是需要严格控制血糖的,达到空腹血糖

4.4-7.0mmmo/L

的目标。

2)而对于合并基础疾病

,比如心梗后放过支架的、脑梗死后生活不能自理的、恶性肿瘤的,糖尿病几十年病程的早就神经、血管都并发症了,或者八十多岁的老年人,当然控制血糖也很重要,但是这个群体要么对低血糖的反应不灵敏,要么身体的状况已经经不起风吹草动,而且并发症的出现是有一个过程的,权衡利弊,肯定是命比血糖重要。这一人群的空腹血糖只要不超过10mmo/L就可以了,不能强求。

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3)介于上述情况两者之间的人群,如1型糖尿病患者(胰岛功能绝对缺乏)、

中老年人合并不致命基础疾病、预期寿命5-10年,建议空腹血糖控制在7-8mmol/L。

二、空腹血糖很重要

俗话说“水涨船高”,空腹血糖就是一天中血糖的基础水平,如果基础水平高,那么吃了饭食物带来的只能是更高的餐后血糖,较高的早餐后血糖到午餐前是降不到良好的水平的,午餐后就会出现更高的午餐后血糖,然后恶性循环下去。

老糖尿病患友们都晓得空腹血糖的重要性,有的患友偶尔测个空腹血糖很高会给我打电话

,根据其治疗方案,我会及时补救一下,比如打诺和锐的,可以根据情况临时加几个单位,这样不至于破坏全天的血糖。

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三、单纯空腹高血糖的应对

既然空腹血糖这么重要,那么如何应对空腹血糖升高呢?临床中有餐后血糖达标,单纯空腹高血糖的人,

一般分为三种情况:

1. 药量不足

应用口服药和胰岛素注射治疗的患者都可能出现这种情况。初发糖尿病患者尤其体型偏胖的,胰岛功能是没有太大问题的,一般控制饮食、适当运动,辅助阿卡波糖这类降低餐后血糖的药是可以控制的。

但是随着时间的推移,胰岛功能受损加重,不仅是进餐使血糖升高,夜间的基础胰岛素分泌也不够了

,就出现了不进餐空腹一夜血糖仍然增高的情况,这时根据降糖机制换用或者加用二甲双胍,既能降低餐后血糖,又能降低空腹血糖。

应用胰岛素治疗的患者直接增加睡前基础胰岛素的剂量就可以了。

但是调药一定是去医院找大夫根据自身情况调整,千万不可自己随意调整

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2.苏木杰(Somogyi)效应

苏木杰效应是指由于药物用量过大或者晚餐进食不足造成夜间低血糖,机体对自身的保护作用使拮抗胰岛素的升糖激素继发的分泌增加,从而反跳性地引起清晨血糖升高的现象。

处理苏木杰效应就需要减少胰岛素或者口服药的剂量,从而避免夜间低血糖

,没有低血糖就不会出现反跳性的高血糖了。

3.黎明现象

正常情况下,机体在夜间睡眠后由于没有饮食的干扰,血糖是不会升高的,但是个体差异就来了,

有的糖尿病朋友们虽然没有吃东西,但是清晨的时候,糖皮质激素、胰高血糖素等使血糖升高的激素分泌增多,从而使空腹血糖升高

。有的时候医生会嘱其睡前服用二甲双胍,这就是为了控制次日的空腹血糖。

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通过上面的分析我们看到三种情况的处理办法是不同甚至截然相反的,如何区分并应对这三种情况呢?很简单,监测夜间0点、3点的血糖就可以看出如果血糖整体都处于高水平就是第一种情况,增加药量就可以了;

如果夜间0点或者3点出现了低血糖而空腹血糖又很高,就是苏木杰(Somogyi)效应了

,可以减少用药,也可以根据情况睡前加餐;如果睡前血糖和夜间血糖、空腹血糖呈平缓增加的情况就是黎明现象,需要专业的医生来处理。

四、生活方式对血糖的影响

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除了药物,生活方式也直接影响血糖。连续四版的糖尿病治疗指南都认为二甲双胍、生活方式干预是2型糖尿病的一线治疗方法,而且生活方式干预应贯穿于整个糖尿病治疗的始终。

因为1型糖尿病患者的胰岛素分泌绝对不足,胰岛功能是极差的,所以生活方式对其血糖的影响也更大

定时、定量进餐,以及规律的运动锻炼都有助于血糖的良好控制。当然,充足的睡眠、放松的精神状态对空腹血糖的影响更大,空腹血糖控制好了,全天的血糖才有望控制地好,空腹血糖是整个糖尿病控糖过程的基石。

研究表明肥胖和超重更容易带来空腹血糖升高,所以控制体重也是生活方式干预的重要部分。

超重和肥胖的糖尿病患者体重管理目标为减轻原有体重的5-10%,我们常对患者说“体重减下来了,血糖就下来了”,控制体重,解除了“脂毒性”,“糖毒性”自然容易破解了。

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五、自我血糖监测

糖尿病治疗有五驾马车,饮食、运动、药物、宣教都很重要,我认为血糖监测最重要,不监测血糖,怎么知道高或低,没办法用药也没办法宣教,饮食和运动控制也没有针对性,是否达标更无从得知。

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血糖监测有连续动态血糖监测仪,探针植入皮下,可以定时测量事先设定好时间点的血糖值,减少了扎手指的次数,痛苦小,

而且可以用计算机分析72小时的动态报告

,对血糖波动大的患者、妊娠患者、低血糖患者等需要重点监测血糖的人群尤其适用。但是受其费用的影响目前很难推广。

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总结

空腹血糖是糖尿病降糖的基础,基础打好了,整体血糖才能平稳下降。

空腹血糖不是越低越好,糖尿病患者空腹血糖的控制目标不等同于健康人的正常空腹血糖水平。

而且,不同人群的糖尿病患者降糖目标也不同,在降糖过程中要充分关注个体化、差异化,不是一概而论。

专业的人做专业的事,调整降糖方案需要专业的医生来做,毕竟,糖尿病的慢性并发症不是一天两天就形成的,而严重的低血糖要命的时刻就那么一瞬间。患者在遵医嘱的同时,配合生活方式干预,放松心情,没有医生降不下来的血糖,内分泌代谢专科的医生从来都不怕高血糖,他们怕的是低血糖。

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