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30岁颈椎间盘突出是不是完了 (颈椎间盘突出30年)

前阵子,受邀为部分医生朋友们做了几场关于腰腿痛疾病诊治的演讲,现将讲稿整理成科普文章。本文字数4000余,冗长而无趣,可能更适合资深的从事颈肩腰腿痛研究的医生朋友们阅读、思考。对于长期被腰腿痛所苦的患者朋友,认真阅读后相信会有很大的裨益。欢迎感兴趣的朋友们留言讨论。

腰臀疼痛、下肢酸痛麻木,腰部C T、MRI发现存在腰椎间盘突出或者膨出,我们通常会诊断为“腰椎间盘突出症”或者“腰椎间盘源性腰腿痛”。

1909年,Oppenheim 和Krause 完成了人类第一例腰椎间盘突出髓核摘除手术。但那时候,人类还以为椎间盘突出是椎管内的内生软骨瘤。

1927-1931年,德国病理学家Schmorl 通过对手术取出的软骨组织进行病理学分析发现,其和腰椎间盘髓核是同一种组织,并先后发表了11篇有关的文章,从此诞生了“腰椎间盘突出症”这个诊断名称。Schmorl 医生也因此被认为是“腰椎间盘突出症”研究的先驱。在此后的短短数年里,这个诊断名称迅速被全世界的医生所接受。当然,除了“腰椎间盘突出”,相关的诊断还有“腰椎管狭窄”,以及“腰椎滑脱”、腰椎椎管狭窄症,等等。

但是基于这些诊断,很多很多的腰腿痛患者在诊治时要么疗效不佳,要么疗程漫长,总是不如人意。所以,在本世纪到来以前,对于腰痛和下肢放射痛疾病,除了“腰椎间盘突出症”,还有梨状肌综合症、臀上皮神经炎、臀筋膜炎等相关的诊断存在。同样是因为诊断依据不充分、疗效不佳,这几个诊断在上世纪末被“腰椎间盘源性腰腿痛”这个诊断所取代。不管诊断名称是什么,我们可以发现,当患者出现腰臀疼痛、下肢酸痛麻木、无力等症状时,我们医生通常会从腰臀部去寻找他的病因。这是因为,从解剖上我们知道,支配颈肩和上肢感觉和运动的神经发自于颈椎,支配下肢的神经发自于腰椎。

纵观腰腿痛治疗的近百年发展史,人类对腰腿痛的治疗,基本上都围绕着“颈椎管上肢、腰椎管下肢”这个认识进行着。在这个认识下的腰椎间盘突出外科治疗,确实让部分患者取得了不错的疗效。但无论是早期的腰椎全椎板或半椎板减压+髓核摘除、椎孔开窗髓核摘除,到现在的腰椎髓核摘除+钉棒系统内固定+椎间融合,或者椎间孔镜下髓核摘除、射频消融术,等等,虽然治疗方法不断创新改进,腰腿痛患者的疗效却并没有显著提高。有很大比例的患者,无论是手术治疗还是保守治疗,始终疗效不能让人满意。

古语有云“病来如山倒、病去如抽丝”,医生们认为这是神经受压过久,产生不可逆转的损伤所致。很多很多的医生和患者,都以为得了“腰椎间盘突出”,这辈子腿脚不便、不能参加重体力劳动是再也难以避免的。所以要是治疗后症状能够减轻到可以忍受的程度,也就无奈地接受现实了。

4年前,在给颈肩疼痛的患者进行诊治时,我们惊喜地发现,针对颈椎间盘突出实行精准的颈椎硬膜外阻滞疗法,对那些同时患有慢性腰腿痛的患者具有立竿见影的显著疗效。这个意外的发现,不得不让我对腰腿痛疾病重新进行全面的思考。我高度怀疑颈椎间盘突出是腰腿痛的重要因素。我重新召回一些以往费尽九牛二虎之力却始终疗效不佳的“腰椎间盘突出”患者,对他们进行了颈椎的检查和针对性的治疗。我们惊喜地发现,这些曾经怎么都无法治好的腰腿痛疾病,针对他/她的颈椎间盘突出或膨出,通过颈椎硬膜外阻滞,无论是腰腿酸痛麻木等不适感觉,还是肢体肌力、腰椎活动度、关节灵敏性、腰椎负重功能都立即得到非常显著的改善甚至是完全的康复,哪怕是腰椎手术后恢复不佳的患者也是如此。

就好像从来没有得病过。

在此后的数年里,在诊治腰腿痛疾病时,给患者行腰椎检查的同时,我把颈椎的MRI或者CT作为一个常规的检查项目。我们发现,当腰腿痛患者行腰椎侧隐窝阻滞疗效不佳时,只要针对他们的颈椎间盘突出行颈椎硬膜外注射治疗,几乎所有的腰腿痛都可以豁然而愈。只有极少数非常严重的颈椎间盘突出伴脊髓受压、颈椎管狭窄的患者,单纯的颈椎硬膜外阻滞疗法疗效不尽如人意,或者症状反复发生。而腰椎CT、MRI等影像上看到的可能比较严重的腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、椎体滑移、骨质增生,却是腰腿痛治疗中常常可以忽略的问题。我们统计43例腰腿痛患者发现,只有4例(约9%)的腰腿痛患者腰椎注射治疗疗效优于颈椎;33例(约77%)的腰腿痛患者只需针对颈椎间盘突出行1-2次颈椎注射腰腿痛就能立即症状非常显著的改善或者消失;6例(约14%)的患者无法明确确定是颈椎还是腰椎间盘突出引起的腰腿痛,但倾向于认为是颈椎引起。3%左右的患者经颈腰椎注射治疗均疗效欠佳或症状反复发作,建议颈椎减压内固定手术。

这个经验告诉我们,可能有高达90%的腰腿痛患者,其真正原因不是腰椎间盘突出,而是颈椎间盘突出。换句话说,我们通常诊断为“腰椎间盘突出”的腰腿痛患者,有高达90%的患者存在误诊的可能。

所以,每一位腰痛伴下肢痛的患者,尤其是那些久治不愈者,请注意:虽然你的CT或者MRI显示有“腰椎间盘突出”,但这并不代表着疾病已经“确诊”。缺少颈椎MRi或CT检查的时候,误诊是大概率的事件。

回过头来看以前我们针对腰腿痛采取的腰部外科手术、针灸推拿、正骨整复、硬膜外阻滞等治疗后患者的疗效,当初认为患者症状减轻、恢复满意的状况,相较于颈椎硬膜外阻滞治疗后患者恢复的情况,其诊治过程和治疗结果就难以令人称道了。再回顾九十多年前以Schmorl 医生为代表,得到的腰腿痛患者是因为“腰椎间盘突出”这个结论,不得不说这个结论是一个巨大的医学进步,但限于时代的局限,这个结论并没有进行足够的医学研究。而我们后人,出于对前辈的敬畏,我们对他们的成果缺乏质疑的勇气。

所以“颈椎管上肢、腰椎管下肢”这个认识,可能是一个重大的医学失误。在这个认识下,很多疾病随之产生的治疗措施也谬之千里。也因此造成了无数的腰腿痛患者终身被贻误治疗!

现在,我们对于腰腿痛患者的检查,腰椎间盘CT或者腰部MRI是必要的;但是更重要的是颈椎的MR I/CT检查。单纯的腰部检查往往会造成我们对疾病的错误判断。治疗上,我们认为,所有的“腰椎间盘突出”内固定治疗都可能是非必要的手术。少部分腰椎间盘脱出(而非突出)伴可见的神经根水肿患者,经颈椎硬膜外注射、腰椎硬膜外或侧隐窝注射治疗无效的患者,可以选择创伤较小的椎间盘镜下单纯髓核摘除手术(通常是没有必要的)。极少数颈椎间盘突出巨大伴颈髓受压的患者需要考虑颈椎的减压内固定手术治疗。

需要提请大家注意的是,颈椎的减压内固定手术完成并不意味着腰腿痛治疗的结束。部分患者虽然颈椎减压内固定手术非常完美,患者却并没有随之颈肩痛或者腰腿痛症状消失。这是因为,手术的顺利完成并不意味着就可以让损伤的颈椎脊髓生理功能随之恢复。但是成功的颈椎(前路)减压内固定手术可以为巨大的颈椎间盘突出患者产生的全身多部位疼痛、多器官功能障碍(包括心肺功能、五官病变、胃肠功能、四肢关节肿痛并活动不利、顽固的皮肤疾病等等)的后续治疗创造良好的条件。在良好的手术结果支持下,后期再予以患者“简单”的颈椎硬膜外注射治疗,患者的颈肩腰腿痛往往可以迎刃而解。

所以以往颈椎和/或腰椎减压内固定手术后疗效不佳或病情复发的颈肩腰腿痛患者,并不需要对自己的病情灰心。那是因为,成功的颈椎减压只是少部分患者疾病治疗中重要的一环,但并非是治疗的结束。

以往的认识下,我们一般会建议腰腿痛的患者避免腰部负重,适当卧床休养。但是在新的认识下,我们发现,腰腿痛患者更重要的是要改变长时间低头的生活、工作习惯,积极参加适当的体育锻炼。卧床休息通常是没有必要的措施。腰部负重通常也不会造成腰腿痛患者病情的加重。

我们更加鼓励腰腿痛患者,症状减轻或缓解后要积极参加体育锻炼和力所能及的劳动,哪怕是重体力劳动!

颈椎间盘突出(及颈椎源性)造成腰腿痛疾病的原因,理论上不可能是因为椎间盘突出“压迫”颈椎的8对神经根及交感神经。它最大的可能是造成脊髓功能的紊乱。也就是说,大多数的腰腿痛疾病,其真正的原因可能是中枢神经疼痛,而不是某根腰椎神经根受到压迫造成的。这也是颈椎间盘突出和腰椎间盘突出有着本质区别的地方。我们的颈椎存在着脊髓,那是我们人体大脑以外的次级生命中枢,是一个关系着全身所有器官组织而又非常脆弱的地方。而腰椎尤其是下腰椎,只有神经根和马尾神经,那只是周围神经。

事实上,我们认为,颈椎病造成肩部及上肢的酸痛麻木、头痛头晕、心慌心悸、胸闷气急、耳鸣目眩,也并非是因为颈椎间盘突出“压迫”颈部神经根或者交感神经、椎动脉,而是颈椎间盘突出造成脊髓功能障碍的表现。我们传统对于颈椎病的诊断和分型、病因病理认识,以及症状表现、治疗原则,可能也存在重大的缺陷,需要彻底地反思。

因为认识的转变,我们重新总结的腰腿痛患者的阶梯治疗原则,也就和医学指南有了显著的差异:1、避免长时间低头工作、适当做颈椎的功能锻炼,有能力者积极(长期坚持)参加体育运动;2、短期口服消炎止痛药和神经营养药、中枢性肌松药(中枢性肌松药协同非甾体类止痛药能提高疗效,可能就因为大多数的腰腿痛疾病本质上是中枢性神经痛);3、服药无效或疗效不佳者考虑行颈椎的硬膜外注射疗法(可以配合腰椎的硬膜外或侧隐窝注射疗法);4、影像可见严重的颈椎间盘突出伴脊髓受压者,经颈椎硬膜外阻滞治疗疗效不满意者推荐行颈前路减压内固定或者腰椎的髓核摘除手术治疗;5、颈椎减压内固定术后症状仍明显者必要时继续行颈椎和腰椎的硬膜外注射治疗。

这个治疗方案,能够解决几乎所有腰腿痛患者的烦恼。

颈椎和腰椎的硬膜外注射疗法具有一定的危险性。尤其是颈椎的注射疗法,要求医生具备非常全面而扎实的解剖、生理病理等知识以及良好的医学急救能力。能够熟练掌握颈椎硬膜外注射疗法的医生放眼全世界都寥寥无几。一来是因为全世界的医生们对这个疗法缺乏足够的研究和认识;二来是因为这个疗法具有一定的危险性,部分曾经尝试开展这个疗法的医生多数最终都因为潜在的医疗风险无法坚持下去。但是已知的颈椎硬膜外阻滞疗法可以给无数的颈肩腰腿痛以及类风湿性关节炎、干燥综合症、股骨头坏死、慢阻肺、“过敏性哮喘”、间质性肺炎、冠心病、心律失常、高血压、下肢浮肿和溃疡、下肢血栓、顽固的皮肤疾病如牛皮癣和慢性湿疹(皮肤病这方面,上海交大皮肤病研究所一位刘姓教授的团队和我有相似的经验)、神经性耳鸣和耳聋、青光眼和早期白内障、慢性鼻炎、嗅觉味觉失灵、焦虑等等疑难杂症患者带来确切的好处。具备一定能力和合适医疗条件的医生建议努力去掌握这项宝贵的技能。

看到上面这些疾病,有心之人可能会发现,目前全球肆虐的“新冠”感染后遗症,比如腰背痛、肢体僵硬、活动不利、胸闷气急、肺纤维化、失眠焦虑、嗅觉减退等症状,是如此的相近!“新冠”致病和致死,会不会主要就是侵害了我们的中枢神经,进而造成呼吸、循环衰竭呢?!

颈部针灸疗法是可以部分替代颈椎硬膜外注射的一种方法,但是相对于硬膜外注射,其疗效的确切程度不可同日而语。建议有能力的针灸科医生,在给患者治疗腰腿痛的时候,不妨考虑多多从颈椎着手,或许会有意外的惊喜。

这里有一个病例可能为很多网友所关心。那就是去年七一勋章获得者、尊敬的云南教师张桂梅老师。她患有全身多关节疼痛、胸闷气短、肺纤维化等多种疾病。据我以往的治疗经验,她的所有这些症状(包括肺纤维化)的病因往往就在于颈椎脊髓功能障碍。正确治疗下,病情的好转在于顷刻之间。

通过长达4年余的研究和数以千计的大标本分析,我们有理由相信,我们的这个医学发现,是腰腿痛研究进程中的一个重大进展,未来或将全面颠覆人类腰腿痛疾病的治疗现状。

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